Д.м.н. , офтальмолог-хирург высшей категории, профессор Кожухов Арсений Александрович: "На все эти вопросы я дам подробные ответы, подкреплённые опытом из врачебной практики."
ФРК (PRK: фоторефракционная кератэктомия)
Ласик (LASIK: лазерный кератомилез)
Фемто-Ласик (Femto LASIK: LASIK с использованием фемтосекундного лазера)
СМАЙЛ (ReLEx SMILE: SMall Incision Lenticula Extraction «Экстракция рефракционной линзы (лентикулы) через малый разрез»)
Профилактика осложнений
Осложнения после LASIK
Осложнения после Фемто-LASIK
Осложнения после СМАЙЛ
Возможные осложнения для каждой вида лазерной коррекции
Докоррекция
Клинические случаи
Безопасность ФРК
Первая методика лазерной коррекции зрения появилась в мире в 1986 году. Это была операция, которая называется ФРК (фоторефракционная кератэктомия), затем появился LASIK (лазерный кератомилез).
Из этих двух методик ФРК - более старая. Суть операций одинакова: с помощью эксимерного лазера форма роговицы изменяется таким образом, чтобы световые лучи правильно фокусировались на сетчатке.
Обе операции состоят из двух этапов. Главное различие - в первом этапе операции. При ФРК верхний слой роговицы – эпителий - удаляется механически (при Трансэпителиальной ФРК эпителий также испаряется лазером). Таким образом, хирург получает доступ к строме, самой толстой части роговицы, на которой и производятся необходимое лазерное воздействие, то есть испарение части стромы роговицы эксимерным лазером по четко заданному алгоритму, под контролем специального программного обеспечения компьютера.
ФРК предполагает довольно длительный восстановительный период, продолжительностью от 3-х дней до 1-й недели, в течение которого эпителий регенерирует. Т.е. нарастает на роговицу, восстанавливается его анатомическая целостность.
Безопасность LASIK
В отличие от ФРК, технология LASIK не связана с удалением эпителия. Вместо этого с помощью специального инструмента (микрокератома) делается тонкий поверхностный срез роговицы на ножке (лоскут, или флэп) около 100-120 микрон толщиной. Затем этот лоскут отодвигается, чтобы эксимерный лазер мог проникнуть в более глубокие слои стромы роговицы , а после коррекции лоскут возвращается на свое место.
ФРК в настоящее время применяется сравнительно редко, хотя эту методику ещё нельзя назвать совсем устаревшей. Её рекомендуют, например, пациентам с очень тонкой роговицей, для которых не подходят другие современные методы лазерной коррекции зрения.
В этом случае людям приходиться мириться с недостатками ФРК: сравнительно длительным восстановительным периодом, во время которого пациенты жалуются на слезотечение, светобоязнь, неприятные ощущения в глазу, временное небольшое снижение остроты зрения.
Все эти явления - временные. Они безвозвратно проходят, когда эпителий полностью регенерирует. Но в течение до недели пациент испытывает некоторые проблемы, нарушается его трудоспособность. Кроме того, после ФРК может быть осложнение позднего послеоперационного периода, так называемый Хейз, или помутнение роговицы в центральной зоне, которое может сильно снижать остроту зрения.
Что касается технологии LASIK, то если быть точным, на сегодняшний день существует два LASIKa. Их не нужно путать! „Классический“ LASIK применяется в России cо второй половины девяностых годов. Я делал эти операции с 1997-1998 годов.
„Классический“ LASIK предполагает, что на первом этапе операции лоскут срезается микрокератомом. Другими словами, хирург выполняет этот этап вручную. В последнее десятилетие получила распространение другая технология: LASIK с фемтосекундным сопровождением, или, если быть кратким: Фемто-LASIK.
Безопасность Фемто-LASIK
При этой технологии лоскут формитуется хирургом не вручную, а с использованием фемтосекундного лазера. Фемто-LASIK предполагает применение во время операции сразу двух лазеров. На первом этапе хирургического вмешательства фемтосекундный лазер формирует лоскут. А на втором этапе эксимерный лазер осуществляет необходимое испарение, без нагревания, стромы (самой толстой части роговицы), чтобы добиться нужного рефракционного эффекта.
Какая же разница для пациента, станет ли хирург формировать лоскут с помощью механического инструмента, или ему на помощь придёт фемтосекундный лазер? Какое влияние это оказывает на исход операции?
Как эксперт с большим опытом в использовании обоих технологий - и „классического“ LASIKa и Фемто-LASIKa - могу сказать, что даже самый виртуозный хирург с блестящими мануальными навыками не сформирует лоскут настолько точно по толщине и филигранно ровно, как фемтосекундный лазер.Для пациента повышается безопасность операции. Надо признать, что и „классический“ LASIK - относительно безопасная, надёжная, отработанная технология. Но Фемто-LASIK - огромный шаг вперёд! Особенно для пациентов с более тонкой роговицей.
Погрешность в толщине лоскута в классическом LASIKе составляет от 20 до 100 микрон. При Фемто-LASIKe погрешность – 5-10 микрон. Почему эти цифры так важны? После формирования лоскута и испарения стромы эксимерным лазером остаточная толщина роговицы должна составлять не менее трёхсот микрон. Иначе возникает опасность кератоконуса (истончения) роговицы - тяжёлого, опасного офтальмологического заболевания.
Главный врачебный принцип: „Не навреди!“Учитывая большую погрешность в толщине лоскута классического LASIKа, до появления фемтосекундного сопровождения многим пациентам с тонкой роговицей было невозможно с высоким уровнем безопасности осуществлять рефракционные вмешательства. Теперь эта ситуация изменилась в лучшую сторону.
Это только один пример. Фемтосекундное сопровождение имеет и целый ряд других преимуществ перед „классической“ технологией. Поэтому мы в нашей клинике „СПЕКТР“ не используем обычный LASIK. У нас все операции LASIK осуществляются только с фемтосекундным сопровождением.
Я не хотел бы поставить под сомнение компетентность своих коллег из других клиник, которые продолжают использовать „классический“ LASIK и не собираются от него отказываться... Но особенность „СПЕКТРА“ состоит в том, что мы хотим и можем предложить нашим пациентам самые современные методики лечения. Фемто-LASIK, безусловно, относится к таким технологиям.
До недавнего времени Фемто-LASIK считался самой передовой технологией рефракционной коррекции зрения. Но сейчас „пальму первенства“ перенял ReLEx SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction)
Безопасность ReLEx SMILE
На сегодняшний день более восьмидесяти процентов всех рефракционных вмешательств в нашей клинике „СПЕКТР“ приходятся на ReLex SMILE. Популярность, востребованность этой технологии являются вполне оправданными. Эти операции я провожу с 2016 года.
Часто пациенты, приходящие на врачебный приём ко мне и моим коллегам, не просто хотят получить информацию о возможностях рефракционного вмешательства, а чётко говорят: „Сделайте мне, пожалуйста, операцию SMILE! Я хочу SMILE!“
Если нет медицинских противопоказаний, то, конечно, мы идём навстречу пациентам и проводим операции по технологии ReLex SMILE. Вместе с тем я не думаю, что при всех преимуществах SMILE она в ближайшие годы полностью вытеснит остальные методики, представленные выше. Например, ReLex SMILE пока не может проводиться при дальнозоркости, а Фемто-LASIK - может.
Но SMILE - на сегодняшний день „первый выбор“ для пациентов, не имеющих противопоказаний для этих операций. К счастью, таких людей - подавляющее большинстве среди всех, кто обращается в нашу клинику.
Чем же так привлекает SMILE? В чём секрет его популярности?
Это одна из наиболее эффективных, безопасных и самая малоинвазивная технология, которая существует в рефракционной офтальмохирургии.
Она требует самого минимального восстановительного периода т.к. уже через несколько часов после операции пациенты могут радоваться отличному зрению.Одно из важных принципиальных отличий технологии SMILE от её предшественниц состоит в том, что эта операция не предполагает испарения эпителия, как ФРК. Она также не нуждается в формировании лоскута как LASIK и Фемто-LASIK. Никакого лоскута просто нет. ReLex SMILE делается через мини-прокол размером всего 2 мм.
Специальный фемтосекундный лазер высекает внутри стромы роговицы лентикулу (оптическую линзу) с целью коррекции близорукости и астигматизма. После этого через указанный выше лазерный микро-прокол лентикула удаляется из роговицы.
Я бы сравнил появление SMILE c внедрением в хирургическую практику факоэмульсификации катаракты. Как известно, раньше экстракция катаракты проводилась через большие разрезы около 9 мм, т.е. катаракта извлекалась из глаза целиком. Потом появились факоэмульсификаторы. И теперь хирурги работают через мини-проколы диаметром в 2 мм., такие же как при SMILE.
Но в данном случае операция проходит ещё более малоинвазивно т.к. любая катарактальная операция предполагает вскрытие глазного яблока. А рефракционные операции проводятся на роговице. Глазное яблоко хирург не вскрывает.
К достоинствам этой технологии можно отнести высокую биомеханическую стабильность и сохранность роговицы. Также в сравнении с другими методиками меньше вероятность появления синдрома сухого глаза.
Рефракционные операции являются малоинвазивными. Осложнений бывает очень мало. Менее одного процента от общего числа хирургических вмешательств. Но вместе с тем важно понимать, что не существует в мире хирургии вообще без осложнений. К таким ситуациям надо быть готовым.
Пациент имеет право знать о возможных осложнениях, даже если они крайне маловероятны. А хирург должен быть к ним готов, даже если за всю свою хирургическую практику, за всю свою жизнь он никогда с ними не встретитсяПрофилактика осложнений обеспечивается тремя факторами:
-
Первое: тщательный отбор пациентов и расширенная, углублённая предварительная диагностика. Рефракционные операции, как правило, не являются жизненно необходимыми. Поэтому при абсолютных или относительных противопоказаниях врач не имеет права идти на неоправданный риск. В клинике „СПЕКТР“ мы на этот риск не идем!
-
Второе: квалификация хирургов. Именно опытные хирурги могут свести риск осложнений к абсолютному минимуму.
- Третье: Высокотехнологичное оборудование и современные методики рефракционных хирургических вмешательств, с полным соблюдением всех стандартов этих высоких технологий.
Практически с любыми осложнениями при проведении лазерной коррекции нашими современными методами можно справиться или во время самой операции или в послеоперационном периоде.
Осложнения после LASIK
Существуют индивидуальные особенности организма, которые невозможно предвидеть заранее. Например, мне вспоминается операция LASIK, которую я проводил в начале нулевых годов. Под воздействием головки микрокератома у пациентки „сполз“ эпителий. Произошла полная деэпителизация лоскута роговицы. Это сравнительно редкая ситуация. А вспомнил я о ней по двум причинам.
Во-первых, деэпителизация лоскута роговицы во время операции LASIK может привести к дифузному ламилярному кератиту (отёку и воспалению в интрастромальном пространстве роговицы). С этим осложнением вполне можно справиться. Но оно является одним из возможных серьезных осложнений при операции LASIK.
К счастью, у пациентки, которую я упоминал, отёка и воспаления не произошло. Но из-за деэпителизации восстановительный период протекал у неё более болезненно и длительно, чем изначально предполагалось.
Во-вторых, эта ситуация является ещё одной иллюстрацией к моему тезису о том, что Фемто- LASIK более совершенная технология, чем классический LASIK.
С Фемто-LASIKом такая ситуация почти исключается при правильной хирургической технике. Микрокератом может механически „сдвинуть“ эпителий и это даже не всегда зависит от хирурга, а фемтосекундный лазер формирует лоскут максимально точно и чётко без бокового движения по поверхности роговицы, поэтому эпителий с места не сдвинется.
Расскажу ещё об одном редком осложнении при операции LASIK. В моей практике оно произошло один-единственный раз в жизни. В центре лоскута образуется отверстие, так называемый “button hole”. Эта ситуация не даёт нам возможности завершить рефракционное вмешательство. И его приходиться переносить на более поздний срок. Оно может произойти при „классическом“ LASIKe, но оно абсолютно исключено при Фемто-LASIKе.
Это осложнение можно считать относительно безобидным. Если технически правильно из него выйти, то оно не наносит ущерба пациенту. Необходимо очень аккуратно положить лоскут на место и отложить рефракционное вмешательство на три месяца. После этого поверх старого лоскута осуществить новый рез с более глубоким лезвием, то есть с более толстым лоскутом, если позволяет толщина роговицы. И будет отличный результат!
Могут быть осложнения, связанные с тем, что хирург не проследил за чистотой роговицы. Мы в „СПЕКТРе“ следим за этим очень тщательно! Рефракционные хирургические методики предполагают идеальную чистоту интерфейса роговицы. Если, к примеру, на роговицу попадёт жир с век, то это затруднит работу лазера, из-за чего может быть неполный фемтосекундный рез роговицы.
Это нельзя назвать „осложнением“, но это нестандартная ситуация во время операции. Хирург должен быть к ней готов и знать как из нее выйти.
Нужно тщательно отчистить роговицу. И после этого повторить лазерную манипуляцию. Такой „повтор“ не нанесёт ущерба пациенту при Фемто-LASIKе.
Перечислим „типичные“, характерные осложнения для каждой рефракционной методики
Хотя, думаю, слово „типичные“ является не вполне уместным т.к., как мы уже говорили, рефракционная офтальмохирургия, в целом, сталкивается с очень небольшим количеством осложнений. Менее одного процента от общего числа операций.
Но бывают проблемы, к появлению которых надо быть готовым. В ФРК такой проблемой может стать помутнение роговицы, так называемый «Хейз». Это иногда происходит во время восстановительного процесса, если, например, пациент слишком рано перестаёт капать капли, назначенные ему врачом.
Но, как правило, помутнение устраняется консервативными средствами т.е. опять же с помощью глазных капель. В крайне редких случаях приходится повторять ФРК через год и больше после первого вмешательства.
Докоррекция
Повторение рефракционного вмешательства хирурги называют „докоррекцией“. Теоретически докоррекция может понадобиться после любого рефракционного вмешательства. Но речь идёт о единичных случаях.
-
Докоррекция может быть актуальна, если после проведения операции близорукость продолжает прогрессировать. Также она необходима, если имела место неточность в диагностике до операции. По этому мы в „СПЕКТРЕ“ уделяем очень большое внимание именно предоперационной диагностике и некоторые обследования перепроверяем несколько раз.
-
Иногда докоррекция требуется, если хирург допустил какую-то неточность при проведении операции. Такого развития событий пациенты нашей клиники тоже могут не опасаться. У нас работают опытные и внимательные хирурги! Точность введенных данных проверяется на различных этапах как минимум 3 раза, причем обычно в разные дни.
-
Также докоррекция бывает необходима в связи с возможными некоторыми особенностями самого пациента, например если у пациента имеется стойкий спазм аккомодации, который не удается полностью устранить даже при многократном закапывании капель, расширяющих зрачок. Этот вариант часто нельзя предотвратить т.к. речь идёт о крайне редкой непредсказуемой особенности,.
-
Ещё одна причина докоррекции: индивидуальные особенности регенерации (заживления) роговицы у конкретного пациента. Например, у некоторых пациентов в результате избыточной регенерации после операции возникает частичный регресс рефракционного эффекта, из-за которого может появиться небольшая близорукость или астигматизм. Что наблюдается крайне редко.
Мы с Вами говорим о единичных случаях. Но для всех этих единичных случаев у хирургов есть „страховочный вариант“. Поэтому если врач говорит о необходимости докоррекции, то пациентов это не должно как-то пугать. Это вполне допустимая, хотя и очень редкая ситуация.
Кстати, после проведения операций по технологии ReLex SMILE то же успешно проводиться докоррекция, при необходимости. Оптимальный, то есть самый лучший метод докоррекции после ReLex SMILE называется «Circle».
Какие осложнения или особенности могут быть при операции Фемто-LASIK?
Иногда, хотя и крайне редко, может незначительно травмироваться эпителий. Как правило это не представляет опасности для пациента и не влияет в итоге на оптический результат операции.
Иногда приходится сталкиваться с децентрацией лоскута. Такая ситуация чаще может происходить при классическом LASIKe. При Фемто-LASIKe лоскут гораздо легче центрировать, так как его положение и размер заранее точно заданы в цифрах и видны на мониторе лазера.
Какие же осложнения встречаются в технологии SMILE?
К счастью, очень мало осложнений... Хирург с недостаточным опытом может оставить в строме роговицы кусочек лентикулы. Но её вполне возможно извлечь даже через несколько месяцев после операции. Без ущерба для пациента.
При проведении рефракционного вмешательства лентикулу необходимо полностью удалить из глаза. Если кусочки лентикулы останутся в роговице, то это может повлиять на остроту зрения.
Почему же могут происходить подобные ситуации?
Надеюсь, что современные хирурги таких ситуаций допускать не будут! Хирург должен учиться всю жизнь, постоянно повышать свою квалификацию. Ради этого и проводятся различные конференции. Нами в клинике СПЕКТР была разработана специальная безопасная хирургическая техника. На эту тему я делал доклад на заседании SMILE-клуба 2020 году?
Если кусочки лентикулы остались в роговице, то это может свидетельствовать о нарушении хирургической техники. Говоря простым языком: хирургу не удается в полной мере справиться со своей задачей.
Могут ли какие-либо объективные обстоятельства способствовать такому исходу?
Лазер VisuMax - очень надёжный. Но, разумеется, в любом техническом приборе могут произойти какие-то сбои. Беспокойное поведение пациента тоже может сыграть свою роль.
Но все эти обстоятельства хирурга не оправдывают. Суть нашей профессии как раз и состоит в том, чтобы добиться безупречного результата операции даже при самых неблагоприятных внешних обстоятельствах. Об этом я и говорил в своём докладе.
Допустим лазерный этап операции - он длится всего 25 секунд! - прошёл не идеально... Даже в этом случае можно и нужно избежать разрыва лентикулы.
У рефракционных операций есть своя специфика. Эти вмешательства, во многом, обусловлены не медицинскими, а психологическими и социальными факторами. У значительной части пациентов оптическая коррекция очками даёт высокое зрение.
В принципе, очками и контактными линзами можно пользоваться всю жизнь. Некоторые люди даже любят носить очки. Они являются частью их имиджа. Без очков они просто не могут себя представить.
Существует и немало людей, которые спят и видят, как бы избавиться от очков. Я и сам мечтал об этом пока не был прооперован еще в 18 лет. И после этого всю жизнь радуюсь прекрасному зрению.Многие люди воспринимают очки и контактные линзы, как костыли. Особенно это касается наших пациентов с активным образом жизни, молодого трудоспособного возраста. Человек хочет избавиться от очков, сохраняя максимально высокий уровень зрительных функций. Если с оптической коррекцией у пациента было стопроцентное зрение, то после рефракционной операции оно тоже должно остаться стопроцентным. Но уже без необходимости пользоваться очками и контактными линзами.
Огромный груз ответственности, лежит на хирурге. И мы успешно справляемся с этой ответственностью.
Клинические случаи осложнений
1 случай. Думаю, у каждого хирурга есть пациенты, есть клинические случаи, врезавшиеся в память. Около пятнадцати лет назад мне довелось оперировать пациента, у которого после травмы возник рубец. Присутствовал нерегулярный астигматизм.
Если говорить простым языком, то при нерегулярном астигматизме роговица представляет собой не шар правильной формы, а „снежный комок“ неправильной формы.
У этого пациента даже после оптической очковой коррекции острота зрения составляла всего тридцать процентов. С помощью технологии LASIK с персонализированной абляцией роговицы я превратил „снежный комок“ роговицы в идеальный шар. И острота зрения поднялась с тридцати процентов до девяноста процентов!
Раньше эти тридцать процентов достигались с помощью очков. А стало девяносто процентов без очков!
В то время активно использовался LASIK. Сейчас современные клиники работают с более совершенными технологиями: Фемто-LASIK и ReLex SMILE. Но и технологии прошлого во многих случаях давали возможность достигать хороших результатов, если присутствовали хорошие мануальные навыки в сочетании с хорошим оборудованием, большим опытом и аналитическим мышлением.
2 случай. С редкими осложнениями рефракционной офтальмохирургии опытные хирурги научились успешно справляться, хотя, справедливости ради, надо признать, что бывают ситуации, где возможности медицины ограничены. Недавно ко мне обратился пациент, который через несколько месяцев после операции Фемто-LASIK поранил глаз. Во время каких-то бытовых работ на даче он попал в глаз ржавой проволокой.
Лечение этого пациента было очень сложным. Но всё обошлось и в итоге острота зрения составила 80%, что довольно хороший результат для такой ситуации. Но опасность ухудшения зрительных функций при травме, конечно, есть.
Он сдвинул лоскут металлической проволокой. После этого потёр глаз рукой и лоскут сам встал на место. Но в пространство между лоскутом и стромой роговицы попала ржавчина и грязь.
Он поздно вечером поехал в одну московскую клинику, но, вероятно, попал на приём к дежурному доктору, который не занимается рефракционной хирургией. Ему выписали капли, но не промыли пространство под лоскутом, что бы удалить попавшую туда грязь, ржавчину и инфекцию.
Время было упущено, в роговице начался выраженный воспалительный процесс. Когда пациент обратился ко мне в „СПЕКТР“, я обнаружил инфекционные инфильтраты и уже почти язвы на роговице. Мы сделали и делаем для него всё возможное, но в данной ситуации не может быть гарантии, что случившееся не останется без долговременных последствий. При травмах чрезвычайно важно, чтобы квалифицированная помощь была оказана как можно быстрее.
Какой же вывод можно сделать?
Все рефракционные технологии, связанные с наличием лоскута или деэпителизацией (ФРК, LASIK, Фемто-LASIK) требуют от пациентов осторожности и дисциплины. И капли нужно закапывать своевременно, и любых травм стараться избегать!
SMILE - технология гораздо более комфортная. Восстановительный период у неё минимальный: идеальным зрением можно наслаждаться уже на следующий день. Лоскута тоже нет, поэтому он не может сдвинуться, даже в случае травмы.3 случай. У меня была ситуация, когда пациентка, которой я делал операцию Фемто-LASIK, позвонила мне очень поздно вечером. Все наши пациенты имеют возможность экстренной связи с хирургом 24 часа в сутки 7 дней в неделю, на случай какого-то чрезвычайного происшествия. Так вот ногтём она сама себе случайно сдвинула лоскут при падении. Девушка очень испугалась: у неё возникла резь в глазу, слезотечение, ощущение тумана.
Я успокоил пациентку, сказав, что за ночь с ней ничего плохого не произойдёт. Утром она приехала на приём, я в операционной поставил ей лоскут на место. И у нее сохранилось 100-процентное зрение.
Почему после Фемто-LASIK „поставить лоскут на место“ легче, чем после „классического“ LASIK?
Если говорить простым языком, то при Фемто-LASIK образуется своеобразный „бортик“ для лоскута. Поэтому даже если лоскут сместился, то он легко возвращается обратно в свой „паз“. А в при „классической“ технологии LASIK этого нет, хотя опытный хирург всё равно сможет вернуть лоскут обратно в правильное положение.
Очень важен психологический настрой хирурга и пациента во время операции.
Хирург должен сохранять предельную концентрацию во время каждого хирургического вмешательства. От его начала и до конца. Без лишних эмоций и волнения.
Когда хирург просто спокойно делает свою работу, и уверен в отличном результате эта уверенность и спокойствие передаётся нашим пациентам.
Профессор, д.м.н., офтальмолог-хирург высшей категории
Кожухов Арсений Александрович.