В статье развернутый ответ на эти вопросы дает один из ведущих специалистов «Офтальмологической клиники СПЕКТР», офтальмолог-хирург высшей категории, профессор Кожухов Арсений Александрович.
ФРК (PRK: фоторефракционная кератэктомия)
Ласик и Фемто-Ласик (LASIK: лазерный кератомилез, Femto LASIK: LASIK с использованием фемтосекундного лазера)
СМАЙЛ (ReLEx SMILE: SMall Incision Lenticula Extraction «Экстракция рефракционной линзы (лентикулы) через малый разрез»)
Осложнения после LASIK
Осложнения после СМАЙЛ
Возможные осложнения для каждой вида лазерной коррекции
Докоррекция
Клинические случаи
Откровенный разговор со знаменитым офтальмохирургом, профессором Кожуховым А.А. о современных методах лазерной коррекции зрения, о надежности операций и вероятности осложнений:
Разница методик
Для начала стоит учесть, что существует несколько методик лазерной коррекции зрения. Первой, появившейся в 1986 году, являет фоторефракционная кератэктомия или сокращенно ФРК. Следующей была разработана методика лазерного кератомилеза, LASIK.Суть операций одинакова — специалист изменяет форму роговицы при помощи эксимерного лазера, что позволяет добиться того, чтобы световые лучи фокусировались на сетчатке правильно. Кроме того, обе операции проводятся в 2 этапа, а различие кроется именно в первом.
При ФРК удаление эпителия (верхнего слоя роговицы) для доступа к строме (толстой части роговицы) производится механически (при трансэпителиальной ФРК — при помощи лазера), а последующие процедуры производятся лазером по четкому алгоритму и под контролем компьютера.
В отличие от ФРК, технология LASIK не предусматривает удаления эпителия. Вместо этого делается тонкий (100-120 микрон) срез лоскута роговицы на ножке, который отодвигают для доступа к строме, а после операции возвращают на место.
Безопасность ФРК
Пока что ФРК нельзя назвать совсем устаревшей, но применяют эту методику довольно редко. Так, ее могут рекомендовать людям с роговицей, чьей толщины недостаточно для использования более современных методов.
Такие пациенты просто вынуждены мириться с минусами процедуры, в частности — с длительным послеоперационным периодом. Эпителий восстанавливает свою анатомическую целостность только через 3-7 дней, во время которых могут возникать неприятные ощущения в глазу, временно снижаться острота зрения, проявляться обильное слезотечение и светобоязнь. Все это влияет на трудоспособность человека. Впрочем, паниковать раньше времени тоже не стоит, ведь все эти явления носят временный характер.
После ФРК может возникать Хейз — осложнение позднего послеоперационного периода, проявляющееся помутнением роговицы и способное вызвать существенное снижение остроты зрения.
Безопасность LASIK и Фемто-LASIK
Не все пациенты знают, что на сегодняшний день существует сразу два LASIKa, которые не стоит путать!
При «классическом» LASIK лоскут срезают специальным инструментом, микрокератомом, т.е. хирург фактически проводит этот этап вручную. К слову, этот метод в России используют только со второй половины 90-тых, а я делал операции по этой методике еще с 1997-1998 года.
В последние лет 10 этот способ вытеснила другая технология — LASIK с фемтосекундным сопровождением, он же Фемто-LASIK. Она предусматривает формирование лоскута при помощи фемтосекундного лазера, а после него в дело вступает эксимерный лазер, который осуществляет коррекцию стромы без нагрева.
Есть ли разница для пациента в том, как будет сформирован лоскут? Зависит ли от этого итог операции?
Как эксперт с большим опытом в использовании обеих технологий — могу заявить, что даже блестящий и виртуозный хирург не сможет сформировать лоскут так же идеально ровно, как специализированный фемтосекундный лазер. Это значит, что с использованием лазера безопасность операции только повышается.
Да, «классический» LASIK — вполне безопасная и надёжная, а главное — хорошо освоенная технология, но Фемто-LASIK — это невероятный шаг вперед и плюс для пациентов с излишне тонкой роговицей. Если в «классическом» LASIKе отклонение в толщине сформированного лоскута может достигать 20-100 микрон, то при Фемто-LASIKе оно не превышает 10!
Почему особенно важна толщина лоскута? Все дело в безопасности пациента — после формирования лоскута и выпаривания слоя стромы толщина оставшейся роговицы должна составлять более 300 микрон, чтобы избежать риска истончения. Это опасное и тяжелое офтальмологическое заболевание известно под названием кератоконус.
Главный принцип лечения: «Не навреди!»Из-за большой погрешности в толщине лоскута, до разработки Фемто-LASIK многим пациентам с излишне тонкой роговицей приходилось отказываться от операции из-за невозможности обеспечить ее безопасный исход. Теперь же ситуация стала гораздо лучше.
Впрочем, это не единственный плюс. Существует целый ряд других плюсов, в сравнении с «классической» технологией. По этой причине в «Офтальмологической клинике СПЕКТР» обычный LASIK не используется, ведь мы стремимся предложить нашим пациентам наиболее современные методики, к которым, однозначно, относится и Фемто-LASIK.
До недавнего времени Фемто-LASIK считался самой передовой технологией рефракционной коррекции зрения. Но сейчас «лавровый венок» по праву находится у другой методики, ReLEx SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction).
Технология ReLEx SMILE и ее безопасность
Именно на ReLex SMILE приходится больше 80% всех рефракционных операций нашей клиники и, стоит заметить, ее известность оправдана. Я провожу операции по методике ReLex SMILE с 2016 года.
Очень часто пациенты, которые приходят ко мне и моим коллегам из клиники, чётко говорят: «Сделайте мне, пожалуйста, операцию SMILE! Я хочу SMILE!». И разумеется, если нет противопоказаний, то мы только рады удовлетворить пожелания пациентов и проводим операции по технологии ReLex SMILE. Впрочем, я не думаю, что ReLex SMILE, при всех своих преимуществах, способна вытеснить все прочие методики на данном этапе развития офтальмохирургии. Так, ReLex SMILE нельзя использовать при дальнозоркости, а вот Фемто-LASIK — можно.
ReLex SMILE наименее инвазивная и самая безопасная технология в арсенале современной офтальмохирургии. Для людей без противопоказаний ReLex SMILE является оптимальным выбором и, к счастью, их большинство среди пациентов «Офтальмологической клиники СПЕКТР». К достоинствам этой технологии можно отнести сохранность роговицы и высокую биомеханическую стабильность.
Ключевое отличие заключается в том, что при SMILE не удаляется эпителий, как при ФРК, и не формируется лоскут, как в обоих LASIK. ReLex SMILE делается через 2мм-прокол. Прямо в строме специальным лазером высекают лентикулу — своеобразную линзу, а затем удаляют ее через вышеупомянутый прокол.
Уже спустя пару часов после завершения операции люди с близорукостью или астигматизмом могут наслаждаться отличным зрением. Даже вероятность появления синдрома сухого глаза после операции по этой методики гораздо ниже.
Осложнения
У рефракционных операций есть своя специфика. Чаще всего они обусловлены не медицинской необходимостью, а различными социальными и психологическими факторами. Да, существуют люди, которые любят очки и даже делают их частью своего имиджа, но многие люди, особенно предпочитающие активный образ жизни, воспринимают очки и даже линзы как костыли. Несмотря на то, что оптическая коррекция часто дает высокие результаты, люди могут хотеть избавиться от очков, сохраняя максимальное зрение. Разумеется, ответственность за реализацию этого желания лежит на хирургах, которые успешно справляются с этой ответственностью.
Существует немало людей, которые спят и видят, как бы избавиться от очков. Я и сам мечтал об этом пока в 18 лет меня не прооперировали. После этого всю жизнь радуюсь прекрасному зрению.Стоит отметить, что все рефракционные операции относятся к малоинвазивным и осложнений встречаются редко — у менее 1% от общего числа. Однако, важно понимать, что не существует хирургических вмешательств без риска осложнений, поэтому к ним стоит быть готовыми.
Пациент должен знать о возможных осложнениях, даже о самых маловероятных. А хирург, в свою очередь, должен быть к ним готов даже в тех случаях, если за всю свою практику с ними не сталкивался. Если же осложнения случаются, то у хирурга должен быть план «Б», ведь современные методы позволяют справиться с ними или во время операции или в послеоперационный период. Кроме того, существует 3 фактора, понижающих риск осложнений, о которых не стоит забывать:
- Тщательный отбор пациентов и углубленная предварительная диагностика. Как правило, рефракционные операции не жизненно необходимы, а значит при наличии противопоказаний, даже относительных, врач не имеет права идти на неоправданный риск. В «Офтальмологической клинике СПЕКТР» мы на него не идем!
- Квалификация хирургов. Только опытные хирурги способны снизить риск осложнений до абсолютного минимума.
- Современные методики и качественное оборудование. Важно соблюдать все стандарты этих технологий.
Примеры осложнений после LASIK
К сожалению, существуют индивидуальные особенности организма, которые невозможно предусмотреть. Как пример могу привести операцию LASIK, которую я проводил в начале нулевых. Под воздействием головки микрокератома у пациентки «сполз» эпителий, то есть произошла полная деэпителизация лоскута. Случается такое крайне редко и с этим можно справиться, но это одно из серьезных осложнений, которое может возникнуть при операции LASIK.
Деэпителизация лоскута при LASIK может привести к диффузному ламеллярному кератиту — отеку и воспаления в интрастромальном пространстве. К счастью, у пациентки, о которой идет речь, отека и воспаления не произошло, но сам восстановительный период был более длительным и болезненным, чем предполагалось изначально.
Эту ситуацию также можно считать еще одной иллюстрацией к моему тезису о том, что Фемто-LASIK является более совершенным, ведь такая ситуация фактически исключена — фемтосекундный лазер формирует лоскут без бокового движения по поверхности роговицы, а значит эпителий не сдвинется с места.
Расскажу и о другом редком осложнении при LASIK, которое происходило единожды за всю мою практику. В центре лоскута образуется отверстие, именуемое «button hole». Завершить рефракционное вмешательство при этом становится невозможно и его приходится переносить. При Фемто-LASIKе это осложнение абсолютно исключено.
Впрочем, это осложнение можно назвать относительно безобидным — если технически правильно из него выйти, то никакого ущерба для пациента не будет. Хирургу необходимо аккуратно уложить лоскут назад и отложить повторную операцию на три месяца. После этого сделать новый и более глубокий срез, если позволяет толщина роговицы, и результат будет отличным!
Также существуют осложнения, связанные с тем, что хирург не уделил должного внимания чистоте роговицы. Все рефракционные методики предполагают идеальную чистоту и мы в «Офтальмологической клинике СПЕКТР» следим за этим очень тщательно. К примеру, жир с век, попавший на роговицу, нарушает работу лазера, мешая сделать правильный срез. Полноценным осложнением эту нестандартную ситуацию назвать нельзя, но хирург должен быть готов к подобному повороту событий, чтобы знать как решить проблему.
Роговицу нужно тщательно очистить и тогда повторить манипуляцию лазера. При Фемто-LASIKе такой «повтор» не принесет пациенту вреда.
«Типичные» осложнения разных рефракционных методик
Как уже упоминалось выше, рефракционная офтальмохирургия довольно редко сталкивается с осложнениями, поэтому слово «типичные» не совсем уместно. Тем не мене, к появлению проблем стоит быть готовым.
В ФРК — это «Хейз» или помутнение роговицы, которое иногда может возникнуть во время восстановительного периода если, к примеру, пациент досрочно прекращает использовать назначенные капли. Устраняется помутнение консервативным методом, т.е. глазными каплями, но крайне редко может возникнуть необходимость повторного ФРК через год или больше после первого.
Необходимость докоррекции
Повторное вмешательство хирурги называют «докоррекцией». Необходимость в ней может возникнуть при использовании любой методики, но в единичных случаях:
- Если после операции близорукость продолжает прогрессировать или имела место неточность диагностики. По этой причине в «Офтальмологической клинике СПЕКТР» огромное внимание уделяется именно предоперационной диагностике.
- Если хирург допустил неточность при операции. В нашей клинике работают только опытные врачи, а точность данных проверяется на разных этапах как минимум 3 раза.
- Если у пациента есть редкие и непредсказуемые особенности, например — стойкий спазм аккомодации, которые нельзя устранить даже многократным применением капель
- Если у пациента есть индивидуальные особенности регенерации роговицы. При избыточной регенерации после операции может возникнуть частичный регресс рефракционного эффекта, который способен привести к легкому астигматизму или близорукости.
Речь идет именно об единичных случаях, но для всех из них у хирургов есть «страховочные варианты». Если врач говорит о необходимости докоррекции — это не должно пугать. Да, ситуация редкая, но вполне допустимая.
К слову, после операций по технологии ReLex SMILE также может проводиться докоррекция. При этом оптимальный метод докоррекции после ReLex SMILE называется «Circle».
Возможные осложненения при операции LASIK
Крайне редко при использовании этой методики могут встречаться незначительные травмы эпителия, которые, как правило, не несут опасности для здоровья операции и не влияют на ее результаты.
При классическом LASIKе также несколько чаще, чем при Фемто-LASIKe, приходится сталкиваться с проблемой децентрализации лоскута. Неудивительно, ведь во втором случае намного легче центрировать лоскут, ведь и размеры, и положение заранее заданы в цифрах и видны на мониторе.
Возможные осложнения при использовании SMILE
Осложнений при использовании SMILE, к счастью, очень мало, но и здесь они встречаются. Недостаточно опытный хирург может оставить кусок лентикулы в строме, но ее можно извлечь без ущерба для пациента даже через несколько месяцев после хирургического вмешательства. Сделать это действительно важно, поскольку кусочки лентикулы в роговице могут влиять на остроту зрения.
Подобная ситуация может свидетельствовать о нарушении хирургической техники, то есть хирург не в полной мере справляется со своей задачей. Современные хирурги не должны допускать таких ситуаций — они обязаны постоянно повышать свою квалификацию, например, посещая различные конференции. В «Офтальмологической клинике СПЕКТР» даже была разработана специальная безопасная хирургическая техника.
Свою роль может сыграть беспокойное поведение пациента и сбои оборудования, ведь несмотря на всю надежность лазера VisuMax — он остается техническим прибором. Но даже эти факторы не могут оправдать хирурга — в любом случае можно и нужно избежать разрыва лентикулы.
Клинические случаи из моей практики
1 случай.
Думаю, что у каждого хирурга встречались пациенты или случаи, которые врезались в память, и я не исключение. Около 15 лет назад мне пришлось оперировать пациента с посттравматичным рубцом. Присутствовал нерегулярный астигматизм, т.е. роговица представляла собой не шар, а своеобразный «снежный ком» неправильной формы. Даже с очками острота зрения у него составляла всего 30%. При помощи LASIK с персонализированной абляцией роговицы мне удалось превратить «ком» в идеальный шар, подняв остроту зрения с 30 с очками до 90% без них!
В то время именно технологию LASIK использовали особо активно. Современные клиники используют более совершенные Фемто-LASIK и ReLex SMILE, но и технологии прошлого во многих случаев давали возможность достигнуть хороших результатов при условии наличия должных мануальных навыков, хорошего оборудования, аналитического мышления и опыта.
2 случай.
Опытные хирурги научились успешно справляться с редкими осложнениями рефракционной хирургии, но все же существуют ситуации, где возможности даже современной медицины ограничены. Ко мне обратился пациент, который ранил глаз через несколько месяцев после проведенного Фемто-LASIK — попал в глаз ржавой проволокой во время бытовых работ на даче.
Металлическая проволока сдвинула лоскут, а он потер глаз рукой, что привело к возврату лоскута на место. Проблема заключалась в том, что между лоскутом и стромой осталась грязь и ржавчина. Поздно вечером он поехал в московскую клинику и, вероятно, попал на прием к дежурному врачу, который не занимается рефракционной хирургией. Врач выписал капли, но не промыл глаз под лоскутом, чтобы удалить попавшие ржавчину и грязь, а значит и инфекцию. Поскольку время было упущено, в роговице началось выраженное воспаление. На момент обращения ко мне, в «Офтальмологическую клинику СПЕКТР», уже присутствовали инфекционные инфильтраты и практически язвы на роговице.
Лечение было крайне сложным, но, к счастью для пациента, все обошлось и итоговая острота зрения составила 80%, что для такой ситуации — очень хорошо. Мы сделали и делаем все возможное для этого пациента, но гарантии, что случившееся не будет иметь долгосрочных последствий, никто дать не может. При травмах крайне важно, чтобы пациенту была как можно быстрее оказана квалифицированная помощь.
3 случай. Поздно вечером мне позвонила пациентка, которой я делал операцию по технологии Фемто-LASIK — наши пациенты имеют преимущество круглосуточной экстренной связи с хирургом, на случай чрезвычайных происшествий. Как оказалось, девушка самостоятельно сдвинула лоскут ногтем при падении. Разумеется, она испугалась — возникла резь в глазу, ощущение тумана и обильное слезотечение. Я успокоил пациентку, сообщив, что за ночь ничего плохого не произойдет, а утром, во время приема, я в операционной вернул лоскут на место. 100% зрение сохранилось.
Стоит отметить, что после Фемто-LASIK поставить лоскут на место легче, чем после «классического» LASIK. При Фемто-LASIK образуется своеобразный «бортик» для лоскута, поэтому даже после смешения лоскута его можно легко вернуть в «паз». Классическая технология не дает такого преимущества, но опытный хирург спокойно сможет вернуть лоскуту правильное положение.
Выводы
Все рефракционные технологии, при которых производится деэпитализация или формирование лоскута (ФРК, LASIK, Фемто-LASIK), требуют дисциплины и осторожности. Капли, прописанные врачом, нужно использовать своевременно и до конца. Также необходимо избегать любых травм!
SMILE — технология более комфортная, ведь восстановительный период у нее существенно меньше. Кроме того и сдвигаться при травме нечему, ведь лоскута тоже нет.
Во время операции очень важен психологический настрой как пациента, так и хирурга. Последний должен сохранять предельную концентрацию на всех этапах операции, от начала и до конца, не допуская волнения и лишних эмоций.
Если хирург достаточно опытен и спокойно делает свою работу с уверенностью в отличном результате — эта уверенность и спокойствие передаются пациенту.
Профессор, д.м.н., офтальмолог-хирург высшей категории
Кожухов Арсений Александрович.