Эволюция методов лазерной коррекции зрения.

Когда в медицине возникла идея корректировать зрение манипуляциями на глазу, а не внешними приборами?

Этот вопрос изучали давно — с тех пор, как стал понятен принцип работы глаза. Роговица — это линза. Причем очень сильная. Ее оптическая сила 40-45 диоптрий. Вторая линза в глазу — это хрусталик. У него оптическая сила в два раза меньше. Соответственно, изображение после прохождения этих основных линз должно точно фокусироваться на сетчатке. При несовпадении каких-либо параметров получается размытое изображение, человек видит нечетко. 

То, что в таких случаях для коррекции надо менять геометрию глаза, было понятно давно. В начале двадцатого века пытались уменьшить длину глаз (фокусное расстояние) делая совершенно варварские (по нынешним меркам) операции, когда швами стягивали глаз. От таких экспериментов очень быстро отказались из-за сопутствующих проблем. Более разумный и продуктивным, оказался путь по изменению оптических параметров. 

Например, если заменить хрусталик (вторая линза) и на его место поставить искусственный с другой оптической силой, то можно изменить оптическую систему глаза до нужных параметров и получить четкое изображение на сетчатке.

Еще проще оказалось корректировать оптическую силу первой линзы — роговицы. Например, если отклонение зрения от нормы -3, а оптическая сила имеющейся роговицы 45, то подкорректировать надо лишь немного: от 45 до 42. Самый простой способ - сделать очки допустим со стеклами -3.0, более высокотехнологично, контактные линзы и наконец сделать операцию которая раз и навсегда уменьшит оптическую силу роговицы. Как бы “встроить” туда контактную линзу, но при этом физически в роговицу ничего инородного не прибавляется.

С изобретением лазеров это удалось осуществить?

Эксперименты с роговицей велись давно. Советский союз— родина широкого применения Передней Радиальной Кератотомии. Это операция, когда на периферии роговицы делают насечки алмазным ножом, центр роговицы при этом уплощается как раз так как будто туда “встраивается” отрицательная контактная лиза. Этот метод помог множеству людей жить полноценной жизнью без очков и контактных линз. Но метод так же имел и много нареканий: основные из них это: долгое восстановление, недостаточная предсказуемость, сложное заживление рубцов, вторичный астигматизм и др.

Первые эксимерные лазеры появились в 80-х годах прошлого века и были очень простые — они испаряли ткань. Использовались как японские Nidek, так и советские лазеры «Профиль-500». Ими уже можно было обточить роговицу глаза, придав ее новые оптические параметры. Этот метод назывался ФРК — фоторефракционная кератэктомия. Но оказалось, что и он имеет очень много минусов.

Роговица покрыта эпителием, где много нервных окончаний, это вызывает достаточно долгое (2-3 дня) заживление и не самые приятные ощущения в виде слезотечения и светобоязни. Кроме того возможно появление помутнений в роговице при операциях с большой степенью близорукости ( более 5 диоптрий).

Сейчас ФРК не используют?

Редко. Но все же существуют ситуации, когда именно ФРК имеет преимущества, а именно в случаях так называемой “тонкой роговицы”. Нужно только понимать, что восстановление зрения займет время.

Как дальше шла эволюция методов?

Как и везде, в сторону увеличения точности и уменьшения инвазивности. Следующим методом стал LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis). Предложен в США в конце 90-х годов двадцатого века.
Суть метода в том, что поверхностные самые чувствительные слои роговицы почти исключаются из воздействия. Специальным механическим кератомом делается неполный срез поверхностных слоев роговицы. Затем этот верхний слой приподнимается и эксимерный лазер всю свою процедуру (обтачивание за счет выпаривания) проводит на нижних слоях. Затем лоскут поверхностных слоев роговицы укладывают на место, где он достаточно быстро прирастает на свое место. Восстановление после такой операции значительно быстрее (день, два) и неприятных ощущений по сравнению с ФРК на порядок меньше.

Какие нарекания к данному методу?

Механическое срезание кератомом оказалось не очень точной процедурой.  Допустим, средняя толщина роговицы около 500 микрон. Нам для безопасности глаза необходимо оставить 300 микрон ткани роговицы интактными. Еще около 100 микрон оставляют на крышку (верхний слой роговицы). Остается самые важные 100 микрон рабочей толщины в  которой и вытачивается невидимая контактная линза. По расчетам, минимум 15 микрон нужно для коррекции на каждую диоптрию. Так вот когда счет идет на микроны механика дает большие погрешности. Какие бы ни делали прекрасные ножи кератомы - толщина среза все время разная.

Допустим выставляем 100 микрон толщину среза, а на деле он может получиться от 80 до 120 микрон. Во многих ситуациях сегодня это уже неприемлемо. Профиль среза микрокератомом тоже не идеален, кроме того, есть и другие отрицательные факторы. 

В методах следующего поколения удалось эту трудность преодолеть?

Следующим этапом эволюции стал ФемтоLASIK. Принцип действия такого лазера - это микро-взрыв. Наверняка, все видели сувениры из оргстекла, где внутри куба или шара сделана объемная картинка — это сделано фемто-лазером.  Фемто лазер проходит через прозрачную среду и на заданном расстоянии взрывает микро пузырек. Каждый пузырек меньше микрона, но общая сеть микровзрывов образует срез.

Начало внедрении технологии относится к 2005-2010 годам. Как и многое в офтальмо хирургии, эти технологии пришли из Германии. Условия использования импортных фемто лазеров построены так, что за каждую процедуру мы должны платить производителю оборудования. То есть каждую процедуру есть одна специальная насадка (стоимость которой сама по себе ничтожна), но на нее надо купить лицензию.

Получается, что фемтоLASIK выходит дороже из-за особых условий лицензии?

Сегодня это касается только фемтолазеров,  эксимер-лазеры можно использовать без такой лицензии. 

ФемтоLASIK дал значительное увеличение точности?

Да. Погрешность стала 2-3 микрона. То есть теперь, если мы хотим сделать разрез 100 микрон — мы именно его и получим. Кроме того, форма среза фемтолазером тоже поменялась и теперь ее стало значительно легче поставить на место и труднее сместить куда-либо.

Принцип «крышечки» из верхнего слоя роговицы остался. Первым работает фемтолазер делает крышечку, затем она на время поднимается. После этого на внутренних слоях роговицы, уже другим лазером, эксимерным, формируется как бы корригирующая контактная линза.  Потом крышечку ставят на место, где она и прирастает. Заживление достаточно быстрое. Через сутки уже нет особых ощущений. 

Какая технология по лазерной коррекции зрения на сегодняшний день, в 2020 году, считается самой прогрессивной?

Новейшая и безопасная – Relex Smile. Это технология только фемтосекундного лазера, но срезы проводятся по-другому. При Relex Smile в слоях роговицы сразу формируется отрицательная корригирующая линза. Она в какой-то мере похожа на настоящую контактную линзу, сделанную из ткани роговицы, но значительно тоньше ее.

После того линза сформирована, лазер делает микроразрез (около 2 мм) через который мы и достаем этот лишнюю ткань роговицы в виде линзы. То есть получается один фемтолазер делает все то же самое что и при ФемтоLASIK, но это происходит под крышечной которую теперь не надо поднимать. За счет того, что микроразрез теперь 2 мм., а не 20 мм как при ФемтоLASIK процесс восстановления еще более ускоряется. 

Метод Relex Smile позволяет корригировать близорукость до -11.0 диоптрий и астигматизм до – 6.0.

Какая реабилитация после коррекции близорукости по методу Smile?

Восстановление после процедуры занимает всего пару часов. Даже периода слезотечения, по сути, нет.

Обычно после эксимер-лазерных операций некоторое время (иногда до месяца) восстанавливается нормальный уровень увлажнения глаза, нужно капать специальные капли по типу искусственной слезы. При Smile эта необходимость как правило значительно меньше. К тому же здесь отсутствует возможность смещения лоскута в период первичного восстановления., то есть ограничения полностью отсутствуют, можно хоть боксом сразу заниматься. Ну и самое главное, острота зрения восстанавливается тоже очень быстро. Обычно больные нам рассказывают, что уже через 1-2 часа зрение становится резким.  
У подавляющего числа наших пациентов, на следующий день зрение единица.

Говорят, что нормальная острота зрения — это единица. А можно ли сделать зрение выше единицы?

Здесь понадобится экскурс в физику зрительного аппарата. Но если вкратце, зрение «единица» — это предельный угол, под которым нормальный человеческий глаз может различить две точки. Связано это с тем, что сетчатка работает, как матрица у фотоаппарата, так вот, различимость предметов – зависит от расстояния между пикселями на матрице или еще от концентрации из на единицу площади. Сетчатка человеческого глаза физически насыщенна так этими пикселями что 1.0 “единица” по проверочной таблице — это норма.   

Хотя известны уникальные случаи, когда некоторые люди без оптики могли различать спутники у планет, острота зрения у них была значительно больше единицы. 

Что касается операций, то при создании идеальной глазной оптики (исправления лазером всех природных неровностей роговицы) острота может стать 1.2,  и даже иногда  1.5.

Часто после хирургической коррекции зрения от пациентов можно услышать вопрос: «А у меня зрение больше не упадет?» Скажите, может ли близорукость снова прогрессировать?

Такая вероятность существует. Ведь мы никоим образом не меняем ничего в глазу, мы лишь встраиваем внутрь глаза как бы контактную линзу. При этом прогрессирование близорукости (увеличение длины глаза) в принципе возможно.  Глаз живет своей жизнью. Он может, например, увеличиваться. Собственно, поэтому мы делаем операции операцию по коррекции зрения после 18 лет, когда прогрессирование уже закончилось.

Лазерная коррекция предпочтительна на стабилизированной близорукости, но в некоторых случаях, через годы, если произошло прогрессирование мы можем провести докоррекцию и снова получить прекрасное зрение.

Тем, кто сделал операцию Smile, нужно потом в течение жизни регулярно проверяться у офтальмолога?

Раз в год желательно осматривать глазное дно у специалиста. Это рекомендация актуальна для любого человека, имеющего близорукость, делал он лазерную коррекцию зрения или нет – не имеет значения. Так как миопический глаз растянут, на периферии сетчатки  могут появляться участки истончения, и дистрофии. Обработка этих участков лазером по необходимости, значительно снижает риски каких-либо неприятностей с сетчаткой.

Можно ли делать коррекцию зрения во время беременности или периода лактации?

Необходимо определятся по срокам беременности. Но сегодня подход такой что почти во время всего периода беременности и лактации можно делать Smile.

Осложнения на Smile возможны?

Теоретически, да, как и после любой манипуляции. Поэтому важно выбирать опытных специалистов. В нашей клинике уже сделано сотни операций Smile, без каких либо осложнений. Бывают редчайшие случаи, когда есть противопоказания к Smile. Это выясняется на этапе диагностики, который обязательно проводится перед лазерной коррекцией зрения. Если есть противопоказания к Smile, тогда используем ФемтоLasik или даже ФРК.

Какой диапазон коррекции у метода Смайл?

Если говорить о близорукости, то от -1 до -10. Астигматизм до -5.0.

Для более сильных отклонений есть другие технологии: например, факичные линзы. Но это предмет отдельного разговора. Главное, что следует знать пациенту, сегодня существуют методики, позволяющие решить большой спектр проблем со зрением. 

Мы все время говорим о близорукости. А как быть с дальнозоркостью? Лазерная коррекция зрения применима только для миопического глаза?

Дальнозоркость — более сложно технологически решаемая проблема. Smile здесь, к сожалению, пока не работает. Можем использовать Femto Lasik или ФРК. Он позволяет корректировать до 6 диоптрий.

Что такое дальнозоркость? Это значит, глаз по длине меньше, чем необходимо для четкого фокуса на сетчатку. С дальнозоркостью еще такой физиологический момент: хрусталик настолько гибкое тело, что в молодости он может компенсировать до 3-4 диоптрий дальнозоркости. А после 40 лет, когда теряется гибкость связок хрусталика, появляется дальнозоркость. Иногда в таких случаях мы меняем хрусталик на искусственный и получаем прекрасные результаты.

Много ли сейчас в Москве клиник, предлагающих технику Smile?

Около 6 клиник, включая государственные. Но уверен, что эта технология скоро будет везде. Тем более, что на подходе лазеры-конкуренты.

Сколько фирм сейчас выпускают такие лазеры?

Сегодня лазеры для проведения Smile делает только одна фирма – Carl Zeiss. Эта немецкая фирма пока является монополистом и из-за этого ставит свои финансовые условия. 
Но сейчас на подходе уже лазеры других фирм, тоже из Германии: Zimmer и Schwind. Когда они выйдут на рынок, им придется выбирать другие названия для своих методов, так как Smile – уже запатентованная технология. Но принцип работы у них будет аналогичный. 

Что будет дальше? Есть ли недостатки у Smile? В какую сторону будет развиваться лазерная коррекция зрения?

За эти годы много раз улучшалось компьютерное обеспечение, но сама процедура остается неизменна. Smile показала себя, как лучшая технология, к которой нет особых нареканий. Когда изобрели первый лазер Smile, производители сделали исследование на референтной группе: набрали добровольцев (60 человек по всей Германии) протестировали и сделали им коррекцию Smile. Это было 10 лет назад.

В этом году опубликовали их нынешнее состояние — у всех рефракция роговицы никак не изменилась со времени проведения операции.

Эволюция конечно будет, еще точнее, еще удобнее, еще более предсказуемо, но Smile  это здорово и это надолго.